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湖南省醫療保障局等四部門(mén)

關(guān)于印發(fā)《湖南省第四輪城鄉居民大病保險

承辦服務(wù)招標工作方案》的通知

湘醫保發(fā)〔2024〕55號

HNPR—2025—36001

各市州醫療保障局、財政局、衛生健康委，各金融監管分局：

現將《湖南省第四輪城鄉居民大病保險承辦服務(wù)招標工作方案》印發(fā)給你們。請根據本地工作實(shí)際，按照有關(guān)規定和要求，經(jīng)嚴謹規范的工作程序，從省級招標確定入圍的商業(yè)保險機構中選定不超過(guò)4家承辦本地區大病保險業(yè)務(wù)。各地在具體實(shí)施過(guò)程中遇到的重大問(wèn)題要及時(shí)向省級相關(guān)部門(mén)報告。

湖南省醫療保障局

湖南省財政廳

湖南省衛生健康委員會(huì )

湖南金融監管局

2024年12月31日

湖南省第四輪城鄉居民大病保險

承辦服務(wù)招標工作方案

為提高大病保險基金使用效率，確保大病保險制度平穩運行，保障大病保險服務(wù)水平和質(zhì)量，切實(shí)做好第四輪商業(yè)保險公司承辦大病保險工作，根據城鄉居民大病保險有關(guān)政策精神，結合我省實(shí)際，制定本方案。

一、項目概況

湖南省城鄉居民大病保險承辦服務(wù)入圍比選招標。大病保險籌資標準原則上控制在當年城鄉居民醫?；I資總額的10%左右。大病保險承辦基準費率（包括盈利率與經(jīng)營(yíng)管理成本費率）按當年大病保險籌集資金總額的3%計取，年度考核“良好”及以上等次且有結余的，適當提高當年承辦費標準，最高不超過(guò)籌集資金總額的5%。合同期限內，湖南省城鄉居民基本醫療保險參保人員年度合規醫療費用，達到大病保險起付標準以上部分費用，按湖南省大病保險政策規定予以報銷(xiāo)。

二、招標依據

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉居民大病保險的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2015〕57號）和本省城鄉居民大病保險相關(guān)規定。

三、工作原則

（一）堅持公開(kāi)、公平、公正；

（二）堅持依法依規，規范程序；

（三）堅持誠實(shí)信用、擇強擇優(yōu)；

（四）全程接受紀檢監察部門(mén)監督。

四、招標方式

省醫療保障局會(huì )同省財政廳、省衛生健康委、湖南金融監管局等有關(guān)部門(mén)研究制定招標文件，通過(guò)公開(kāi)比選確定7家入圍商業(yè)保險公司參與承辦全省大病保險業(yè)務(wù)。各市、州根據本地實(shí)際，從省級招標確定入圍的商業(yè)保險機構中選定不超過(guò)4家承辦本地區大病保險，并報省醫療保障局備案。承辦份額最大的商業(yè)保險公司負責牽頭組織相關(guān)工作的溝通協(xié)商。

五、參與投標的基本條件

根據原中國銀保監會(huì )《關(guān)于印發(fā)保險公司城鄉居民大病保險業(yè)務(wù)管理辦法的通知》（銀保監發(fā)〔2021〕12號）有關(guān)規定，結合我省工作實(shí)際需要，參與湖南省城鄉居民大病保險承辦服務(wù)投標的商業(yè)保險公司應當具備以下基本條件：

（一）應當具備湖南金融監管部門(mén)確認的大病保險經(jīng)營(yíng)資質(zhì)；

（二）在各市、州依法設立分支機構；

（三）具有較強的綜合償付能力、風(fēng)險共擔能力；

（四）具有滿(mǎn)足工作需要的醫學(xué)、財務(wù)、計算機等專(zhuān)業(yè)人員組成的專(zhuān)業(yè)團隊，可以提供駐點(diǎn)、巡查、意外傷害查勘等服務(wù)；

（五）開(kāi)發(fā)城鄉居民大病保險信息系統，能滿(mǎn)足大病保險與基本醫保“一站式”結算工作需要；

（六）具有承辦政策性保險業(yè)務(wù)的工作經(jīng)驗；

（七）能積極參與基本醫保參保宣傳工作；

（八）對于未區分標段的同一大病保險招標項目或一個(gè)大病保險標段，同一保險集團公司參與投標的子公司僅限一家。

六、工作流程

（一）制定和公布《湖南省第四輪城鄉居民大病保險承辦服務(wù)招標工作方案》；

（二）遴選招標代理公司并委托代理招標；

（三）制定比選文件并向社會(huì )發(fā)布公開(kāi)比選公告；

（四）招標代理公司按規定組織實(shí)施比選招標工作；

（五）公開(kāi)比選確定中標機構，并向社會(huì )公示入圍結果；

（六）省醫療保障局與最終確定的大病保險入圍承辦機構簽訂服務(wù)框架性協(xié)議；

（七）各市、州在省級招標確定的承辦機構范圍內，經(jīng)過(guò)嚴謹規范的工作程序，根據本地工作實(shí)際選定承辦大病保險業(yè)務(wù)的商業(yè)保險機構，并簽訂大病保險承辦服務(wù)協(xié)議。

七、合同履約

省醫療保障局負責制定全省統一的協(xié)議范本。各市州醫療保障局分別與選定的商業(yè)保險機構簽訂大病保險承辦服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務(wù)，協(xié)議期限三年（2025年1月1日至2027年12月31日），一年一簽。因違反協(xié)議約定、發(fā)生嚴重損害參保人權益的情況，或年度考核評為“不合格”等次，可按照約定提前終止或解除協(xié)議，并依法追究責任。

八、工作紀律

城鄉居民大病保險承辦服務(wù)招標工作充分聽(tīng)取社會(huì )各方面對招標工作的意見(jiàn)建議，規范招標程序。有關(guān)工作人員要嚴守廉潔紀律，嚴格做到“五不準”：不準私下與企業(yè)交往、不準接受宴請、不準收受禮品、不準違規操作、不準泄露工作秘密；全程接受紀檢監察部門(mén)的監督，確保招標工作安全、平穩、有序進(jìn)行。