6月6日，家住湘潭市雨湖區紅旗社區的黃亞男，在湘潭市中心醫院購買(mǎi)275元抗凝藥、降脂藥，門(mén)診報銷(xiāo)后，自己花費93元。
去年8月，黃亞男被診斷為冠心病，每月要花數百元買(mǎi)藥。今年4月，一條來(lái)自醫保部門(mén)的短信發(fā)到他手機上，提醒他可以通過(guò)手機App，申請慢特病門(mén)診待遇。他申請后，次月就開(kāi)始享受報銷(xiāo)待遇。
這是雨湖區運用大數據模型、探索門(mén)診慢特病全流程閉環(huán)管理的一個(gè)案例。
數據賦能，待遇申請審批“零跑腿”
因治療周期長(cháng)、門(mén)診藥品費用高，慢性病、特殊疾病給患者和家庭造成極大負擔。由于患者涉及面廣、申報資料復雜、組織專(zhuān)家評審流程長(cháng)，導致部分慢特病患者沒(méi)有及時(shí)享受門(mén)診待遇。
2023年，湘潭市開(kāi)展醫保數據專(zhuān)區建設，開(kāi)發(fā)大數據模型，創(chuàng )新在雨湖區實(shí)施門(mén)診慢特病全流程閉環(huán)管理，讓智慧醫?！帮w入”百姓家。
雨湖區醫保局黨組成員、副局長(cháng)劉帥花告訴記者，他們把全市135家定點(diǎn)醫院、188家定點(diǎn)診所、199家定點(diǎn)藥店近兩年的電子病歷、購藥信息、檢查檢驗結果上傳至數據庫，同時(shí)建立多個(gè)常見(jiàn)門(mén)診慢特病病種準入知識庫、常用藥品使用劑量規則庫。
醫保部門(mén)利用人工智能技術(shù)，依據門(mén)診慢特病病種準入知識庫標準，對醫療機構上傳的參保人既往就診記錄、電子病歷、檢查檢驗結果進(jìn)行分析，主動(dòng)篩查出符合門(mén)診慢特病準入條件的患者，真正實(shí)現醫保待遇申請“零跑腿”。
湘潭市依托省級醫保專(zhuān)家庫，自動(dòng)隨機抽取“雙盲”（盲抽、盲評）評審專(zhuān)家，對病歷進(jìn)行評審，評審過(guò)程實(shí)行專(zhuān)家身份隱匿、評審記錄留痕、結果交叉核驗“三重保障”，有效解決傳統線(xiàn)下評審存在的時(shí)間不靈活、人為干擾、人情評審等風(fēng)險。評審通過(guò)后，系統自動(dòng)生成門(mén)診慢特病備案信息，符合條件者即可享受醫保待遇。
通過(guò)智慧賦能，數據多跑路，雨湖區線(xiàn)上門(mén)診慢特病待遇認定，辦理時(shí)限由原來(lái)的20個(gè)工作日縮短為5至10個(gè)工作日。目前，該區已有413人通過(guò)線(xiàn)上評審享受門(mén)診慢特病待遇。
“三醫”聯(lián)動(dòng)，慢病患者健康管理更“精準化”
“張奶奶，我來(lái)給您測量血壓和血糖啦！”6月6日，雨湖區家庭醫生吳遠翔敲開(kāi)張國淑老人的家門(mén)。像這樣“送上門(mén)”的服務(wù)，老人一年可享受多次。
張國淑老人今年已90歲高齡。她所在的雨湖路街道社區衛生服務(wù)中心，通過(guò)醫保數據共享，了解到老人患有慢性病，便主動(dòng)與她和她的家人聯(lián)系，簽訂個(gè)性化家庭醫生簽約服務(wù)。吳遠翔定期上門(mén)開(kāi)展慢病隨訪(fǎng)、疾病評估。
高血壓屬于典型的門(mén)診慢特病。雨湖區通過(guò)大數據，將門(mén)診慢特病人員信息推送到基層醫療機構，結合家庭醫生簽約制度，建立居民電子健康檔案和疾病專(zhuān)項管理卡。
與家庭醫生簽約后，患者每年可免費享受不少于4次的面對面隨訪(fǎng)服務(wù)和1次體檢服務(wù)，家庭醫生為患者開(kāi)展病情評估，提供個(gè)性化健康指導，推動(dòng)醫保、醫藥、醫療高效聯(lián)動(dòng)。記者在雨湖區醫保局看到，與去年同期相比，今年5月該區高血壓、糖尿病兩項慢性病管理增長(cháng)率，分別為8.68%、8.76%，百姓健康更有“醫”靠。
雨湖區醫保局還與衛健、財政等部門(mén)聯(lián)合，開(kāi)展家庭醫生簽約服務(wù)管理考核，將慢特病患者簽約率、規范管理率、醫保政策知曉率等納入考核范圍，費用撥付與考核結果直接掛鉤?！爸荚跇嫿ā?、篩、診、治、管、康’全鏈條管理服務(wù)體系，實(shí)現從‘以疾病為中心’向‘以健康為中心’轉變?！庇旰^醫保局黨組書(shū)記、局長(cháng)童海軍說(shuō)。
智能退出，醫?；鸨O管透明高效
“門(mén)診慢特病全流程閉環(huán)管理，不僅為基層和群眾減負，醫?；鸨O管也邁入智能化管理新階段?！蓖＼姼嬖V記者，啟動(dòng)閉環(huán)管理后，該區不僅在準入、審批等方面實(shí)現“數字化”，也同步實(shí)現醫?；鸨O管“智能化”、醫保待遇享受評估退出“自動(dòng)化”。
系統實(shí)時(shí)監測每一筆醫保業(yè)務(wù)發(fā)生情況，總體監測各類(lèi)門(mén)診慢特病業(yè)務(wù)結算人次、費用明細、報銷(xiāo)金額、醫療機構就診分布等變化，有效控制過(guò)度診療、虛假就診、超范圍用藥等違規問(wèn)題發(fā)生。
結合衛健、人社、民政、公安等部門(mén)共享數據，系統可自動(dòng)識別由于參保異動(dòng)、病情變化、生存狀態(tài)等原因，導致的門(mén)診慢特病待遇享受資格變化，從而建立門(mén)診慢特病退出預警機制，確保醫?；鹬Ц栋踩?。門(mén)診慢特病閉環(huán)管理實(shí)施以來(lái)，雨湖區已動(dòng)態(tài)退出因終止參保等原因，享受慢特病待遇的2947人。
湘潭“門(mén)診慢特病全流程閉環(huán)管理”模型，去年獲全國智慧醫保大賽三等獎，相關(guān)經(jīng)驗在全國醫保信息平臺經(jīng)辦應用培訓會(huì )上推介。
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