關(guān)于印發(fā)醫療機構醫療質(zhì)量安全專(zhuān)項整治行動(dòng)方案的通知
國衛辦醫政函〔2025〕228號
各省、自治區、直轄市衛生健康委、中醫藥局、疾控局,新疆生產(chǎn)建設兵團衛生健康委、疾控局:
為進(jìn)一步加強醫療質(zhì)量與醫療安全管理,國家衛生健康委、國家中醫藥局、國家疾控局聯(lián)合制定了《醫療機構醫療質(zhì)量安全專(zhuān)項整治行動(dòng)方案》?，F印發(fā)給你們,請抓好貫徹落實(shí)。
國家衛生健康委辦公廳 國家中醫藥局綜合司
國家疾控局綜合司
2025年6月16日
醫療機構醫療質(zhì)量安全專(zhuān)項整治行動(dòng)方案
為深入貫徹落實(shí)《基本醫療衛生與健康促進(jìn)法》《醫師法》《中醫藥法》《醫療機構管理條例》《醫療糾紛預防和處理條例》和《醫療質(zhì)量管理辦法》《醫療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》等法律法規規定,強化醫療質(zhì)量管理,保障醫療安全,維護人民群眾健康權益,國家衛生健康委、國家中醫藥局、國家疾控局決定在全國開(kāi)展為期1年的醫療質(zhì)量安全專(zhuān)項整治行動(dòng),特制定本方案。
一、總體要求
深入開(kāi)展專(zhuān)項整治行動(dòng),壓實(shí)醫療機構主體責任,堵塞風(fēng)險漏洞,完善醫療機構內部質(zhì)量安全管理體系和自我管理機制,有效提升醫療質(zhì)量管理水平,加大監管工作力度,強化醫療質(zhì)量安全隱患排查和問(wèn)題整改,在全行業(yè)進(jìn)一步樹(shù)立質(zhì)量安全意識,切實(shí)保障患者安全,有力改善人民群眾就醫體驗。
二、整治范圍
全國二級以上醫療機構(含醫院、專(zhuān)業(yè)公共衛生機構,以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫療機構)。
三、整治內容
(一)醫療質(zhì)量管理組織體系不健全問(wèn)題。重點(diǎn)整治醫療機構主要負責人未落實(shí)醫療質(zhì)量管理第一責任人職責,未成立由其擔任主任的醫療質(zhì)量管理委員會(huì );未指定或者成立專(zhuān)門(mén)部門(mén)具體負責日常醫療質(zhì)量管理的問(wèn)題;各業(yè)務(wù)科室質(zhì)量管理制度不健全,未指定專(zhuān)人負責科室日常醫療質(zhì)量管理等醫療機構院、科兩級醫療質(zhì)量安全管理組織體系不健全的問(wèn)題。
(二)醫療質(zhì)量安全管理制度不完善問(wèn)題。重點(diǎn)整治醫療機構未嚴格按照法律法規及有關(guān)規定要求,建立健全本機構質(zhì)量安全管理制度,細化完善并嚴格落實(shí)18項醫療質(zhì)量安全核心制度的問(wèn)題;重點(diǎn)整治未落實(shí)《手術(shù)質(zhì)量安全提升行動(dòng)方案》等有關(guān)要求,建立健全手術(shù)分級管理目錄制定、醫務(wù)人員授權、患者術(shù)后管理、醫療機構內部督查等有關(guān)制度的問(wèn)題。
(三)醫療質(zhì)量安全工作機制落實(shí)不到位問(wèn)題。重點(diǎn)整治醫療機構未形成醫療質(zhì)量安全工作管理閉環(huán),未建立并落實(shí)定期督導、考核、通報、反饋機制,主要負責人未按照要求定期召開(kāi)會(huì )議研究部署醫療質(zhì)量安全工作等問(wèn)題;未落實(shí)“以質(zhì)為先”的績(jì)效管理理念,未建立以醫療質(zhì)量安全為導向的績(jì)效分配機制,未將醫療質(zhì)量指標情況作為科室綜合目標考核和績(jì)效分配依據等問(wèn)題。
(四)醫療安全風(fēng)險防范和應急處置機制不健全問(wèn)題。重點(diǎn)整治醫療機構患者安全意識不強、醫療安全風(fēng)險識別防范和應對能力不足,未堅持“預防為主、關(guān)口前移”理念,醫療質(zhì)量(安全)不良事件報告機制不健全、落實(shí)不到位,未督促引導醫務(wù)人員主動(dòng)報告不良事件,未及時(shí)對不良事件進(jìn)行分析、開(kāi)展系統性改進(jìn)工作、建立健全應急處置預案等問(wèn)題。
(五)科室質(zhì)量安全管理制度落實(shí)不到位問(wèn)題。重點(diǎn)整治科室及醫務(wù)人員首診負責制度落實(shí)不到位,推諉拒診患者、延誤急?；颊邠尵鹊膯?wèn)題;三級查房制度落實(shí)不到位,未按規定時(shí)間、頻次查房,未對四級手術(shù)患者和疑難危重患者進(jìn)行重點(diǎn)查房的問(wèn)題;術(shù)前評估、麻醉評估、術(shù)前討論、手術(shù)安全核查和圍手術(shù)期管理等制度落實(shí)不到位,值班和交接班制度落實(shí)不到位,安排值班力量不足、值班人員擅離職守,影響患者安全的問(wèn)題。
(六)醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)、管理不規范問(wèn)題。重點(diǎn)整治醫療機構病歷質(zhì)量控制制度不健全,日常管理不到位,病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)、不完整、不規范的問(wèn)題,電子病歷復制粘貼導致記錄錯誤的問(wèn)題,偽造篡改病歷問(wèn)題,以及未經(jīng)親自診查開(kāi)具醫學(xué)證明文件等醫療文書(shū)問(wèn)題。
(七)醫院感染管理不到位問(wèn)題。重點(diǎn)整治未落實(shí)醫療機構院感管理制度規范,違反無(wú)菌操作技術(shù)規范和隔離技術(shù)規范,違規重復使用一次性醫療器械,發(fā)生醫院感染暴發(fā)事件未按規定報告等問(wèn)題。
(八)泄露患者隱私問(wèn)題。重點(diǎn)整治醫療機構對患者隱私保護重視程度不夠、管理制度不健全,日常教育監督和管理不到位的問(wèn)題;醫務(wù)人員法律意識淡漠,違規留存、拍攝、復制、傳播患者影像資料、病歷信息的問(wèn)題;診室、病房、更衣室、手術(shù)室、檢查室等重點(diǎn)場(chǎng)所隱私保護機制不健全,巡視檢查不到位,泄露患者隱私的問(wèn)題。
(九)電子病歷系統管理不到位問(wèn)題。重點(diǎn)整治醫療機構電子病歷系統管理制度不健全,信息查閱權限授予管理機制不完善,導致無(wú)關(guān)人員隨意查閱患者病歷信息的問(wèn)題;醫務(wù)人員對電子病歷系統登錄秘鑰、口令管理不到位,隨意授權他人使用,影響醫療質(zhì)量安全和患者隱私安全的問(wèn)題。
(十)醫德醫風(fēng)建設管理不到位問(wèn)題。重點(diǎn)整治醫療機構醫德醫風(fēng)建設管理和培訓教育不到位,對醫務(wù)人員醫德醫風(fēng)方面苗頭性、傾向性問(wèn)題失察失管,對線(xiàn)索舉報、群眾反映問(wèn)題處置不力的問(wèn)題。
四、工作安排
(一)啟動(dòng)階段(2025年6月)。國家衛生健康委會(huì )同國家中醫藥局、國家疾控局印發(fā)工作方案,對專(zhuān)項整治行動(dòng)進(jìn)行動(dòng)員部署。各省(自治區、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設兵團結合實(shí)際,做好轄區內專(zhuān)項整治行動(dòng)的動(dòng)員部署。
(二)自查自糾階段(2025年7月—9月)。醫療機構對照整治內容,組織全面開(kāi)展自查自糾,對自查發(fā)現的問(wèn)題進(jìn)行研究梳理,建立問(wèn)題臺賬,分析問(wèn)題成因,提出改進(jìn)措施,明確責任部門(mén),抓好問(wèn)題整改。
(三)集中整治階段(2025年10月—2026年3月)。各級衛生健康行政部門(mén)(含中醫藥主管部門(mén)、疾控管理部門(mén),下同)加強對轄區內醫療機構的監督檢查,及時(shí)掌握轄區內有關(guān)醫療機構自查自糾問(wèn)題臺賬和整改情況,對自查自糾不徹底、問(wèn)題整改不到位等情況進(jìn)行重點(diǎn)督促指導,對共性問(wèn)題加強研究,提出系統性解決方案。國家衛生健康委會(huì )同國家中醫藥局、國家疾控局加強調研督導和工作調度,及時(shí)掌握工作進(jìn)展,進(jìn)行針對性指導。
(四)總結評估階段(2026年4月—5月)。各地衛生健康行政部門(mén)認真總結本轄區專(zhuān)項整治行動(dòng)工作情況,推進(jìn)制度建設,強化常態(tài)化監管。在各地總結的基礎上,國家衛生健康委會(huì )同國家中醫藥局、國家疾控局進(jìn)行全面總結評估,對整治工作中發(fā)現的典型案例進(jìn)行曝光,并在全國范圍內通報,形成高壓震懾態(tài)勢。
五、工作要求
(一)加強謀劃部署。各地衛生健康行政部門(mén)和有關(guān)醫療機構要深刻認識醫療質(zhì)量安全管理工作的重要意義,進(jìn)一步提高政治站位,以對衛生健康事業(yè)和人民健康高度負責任的態(tài)度,抓好本次專(zhuān)項整治行動(dòng)落實(shí)。要細化政策措施,明確責任分工,層層壓實(shí)責任,落實(shí)落細各項工作,確保專(zhuān)項行動(dòng)有序開(kāi)展。
(二)加強監督指導。有關(guān)醫療機構要主動(dòng)查擺問(wèn)題,多渠道收集線(xiàn)索,及時(shí)調查處置,對于違反有關(guān)規定,影響醫療質(zhì)量安全的責任科室和個(gè)人,依規依紀依法嚴肅處理。各地衛生健康行政部門(mén)要加大監督指導工作力度,及時(shí)掌握轄區內醫療機構專(zhuān)項整治行動(dòng)落實(shí)情況。對整治工作流于形式、敷衍了事、落實(shí)不力的醫療機構,要嚴肅追究醫療機構主要負責人領(lǐng)導責任。
(三)加強教育引導。各地衛生健康行政部門(mén)和有關(guān)醫療機構要加強對專(zhuān)項整治行動(dòng)方案的宣貫培訓,教育引導廣大醫務(wù)人員進(jìn)一步提高認識,強化質(zhì)量安全意識,在全系統形成對專(zhuān)項整治行動(dòng)的正確認識,營(yíng)造良好工作氛圍。要注重加強正面引導,強化職業(yè)精神教育,不斷提升醫務(wù)人員榮譽(yù)感、責任感、使命感。